EL SEGURO FAMILIAR DE SALUD: UN DESAFIO

DR. RAFAEL F. ALBURQUERQUE

Camara Americana de Comercio Santo Domingo, 23 de mayo de 2007

El 9 de mayo de 2001 el Presidente de la Republica promulgo la ley 87-01 por la cual se creo el Sistema Dominicano de Seguridad Social, estableciendose en el mismo tres tipos de seguro: vejez, discapacidad y sobrevivencia; riesgos laborales; y salud. Los dos primeros ya se estan aplicando, pero el tercero, a los seis anos de la promulgacion de la ley, sigue sin entrar en vigencia en su regimen contributivo.

?Cuales razones explican esta diferencia? La respuesta puede ser dada con solo tres palabras: los intereses economicos. Cierto que el inicio del seguro de riesgos laborales implico una mayor carga para la empresa, pero desde el ano 1932 los empleadores han estado cubriendo los costos de este seguro con el nombre de accidentes de trabajo, conscientes de que con el pago de su poliza se libran de una eventual demanda de danos y perjuicios que podria se intentada por un trabajador lesionado por un accidente de trabajo o afectado por una enfermedad profesional. No se trataba de algo nuevo ni desconocido que pudiera engendrar temores; por el contrario, existia un uso extendido y normalmente aceptado por el sector empresarial, solo que ahora tendria que pagar un poco mas por este seguro, razon por la cual en este ambito la sola protesta que se escucho fue lo referente al costo de la prima y el reclamo insistente de su reduccion, lo que finalmente se alcanzo en dias recientes con un decreto emitido por el Presidente de la Republica que reduce el importe de las tarifas a pagar.

Tampoco hubo mayores ruidos con la instauracion del seguro previsional. En este campo la ley exigio una contribucion de empleadores y trabajadores, y pudo esperarse que al ponerse en practica este nuevo seguro se produjera alguna resistencia de quienes debian asumir los costos. No la hubo, primero, porque se trataba de un sacrificio que no implicaba la perdida del patrimonio; en efecto, con el mismo no quebraba ninguna empresa ni el trabajador sentia duramente afectado su bolsillo. En segundo termino, hubo un convencimiento generalizado en el sector productivo que los descuentos establecidos por la ley no significaban un impuesto fijado por la voracidad fiscal del Estado, puesto que las recaudaciones no iban a ser manejadas por los poderes publicos sino por entidades del sector privado, con vinculaciones y ramificaciones en el sector empleador. Y en tercer lugar, porque desde la discusion de la ley sus promotores resaltaron la bondad de un ahorro individual y forzoso que deberia ser destinado a los grandes proyectos del desarrollo nacional, idea con la cual estaba comprometido el sector productivo del pais, frustrado por un ineficiente fondo comun de reparto que en mas de cincuenta anos de seguros sociales no habia sido capaz de conceder una pension digna y a tiempo. Ya en pleno funcionamiento, muchos de los que se entusiasmaron con el ahorro individual alertan contra la concentracion de los fondos y el poco uso de los mismos en el desarrollo nacional, se muestran preocupados por sus niveles de rentabilidad y expresan aprehensiones en cuanto al alcance de las futuras pensiones.

La situacion ha sido totalmente diferente para el seguro familiar de salud, pero solo en su regimen contributivo, pues en el area del subsidiado el Gobierno actual que encontro 35 mil personas afiliadas al 16 de agosto de 2004 ha extendido su cobertura a mas de medio millon de pobres e indigentes y para septiembre de este ano se espera que sus beneficios alcancen a un millon de personas que en toda la geografia nacional (con excepcion del Distrito Nacional y la provincia de Santo Domingo, que seran incorporados el proximo ano) recibira atenciones medicas en los centros hospitalarios publicos y medicina gratuita. Desde luego, no debia haber resistencia en la aplicacion del seguro familiar de salud del regimen subsidiado porque el mismo es financiado exclusivamente por el Gobierno, que en su presupuesto de este ano ha destinado mil seiscientos millones de pesos para su sostenimiento, y porque dicho seguro viene a beneficiar a hombres y mujeres que hasta hoy no han tenido la oportunidad de recibir un buen servicio sanitario.

En cambio, el seguro familiar de salud del regimen contributivo no acaba de arrancar. En el Gobierno anterior fue pospuesto por ocho veces el inicio de su aplicacion y en este Gobierno solo despues de complejas y dificiles negociaciones llevadas a cabo con la mediacion de Monsenor Agripino Nunez Collado, e impulsadas por el Presidente de la Republica, se logro el pasado 19 de diciembre suscribir un acuerdo entre el Gobierno, los representantes de los empleadores, los responsables de las centrales sindicales y la directiva del Colegio Medico Dominicano, en el cual se convino iniciar la facturacion de este seguro en el mes de mayo y comenzar la prestacion de los servicios de salud a partir del mes de junio de este ano.

Junio de 2007 se aproxima y diversos sectores han levando su voz para pedir una vez mas la posposicion del seguro familiar de salud del regimen contributivo. ?Por que una vez mas si habia sido firmado un acuerdo entre el Gobierno, CONEP, COPARDOM, el Colegio Medico Dominicano y las centrales sindicales? El sector empresarial cuya propuesta en lo concerniente al monto de la cotizacion y al plan de servicios de salud (PDSS) fue acogida por los demas firmantes del acuerdo, expresa ahora su inquietud ante la posibilidad de que sus trabajadores, beneficiados con seguros privados de salud, se vean obligados a pagar mas y a recibir un servicio de menor calidad, lo que les obligaria a la contratacion de un seguro complementario para evitar el disgusto de su personal. Si esta inquietud se comprobara en la practica habria que admitir que las cotizaciones del seguro familiar de salud serian una carga totalmente improcedente para las empresas. Para los asalariados cubiertos con los planes de salud de las igualas y seguros medicos seria, de confirmarse esta denuncia, privarlos de beneficios actuales que vulnerarian derechos adquiridos. Los medicos, por su parte, aunque su Colegio fue firmante del pacto de diciembre pasado, alegan no estar dispuestos a ofrecer sus servicios por las tarifas minimas que han sido sugeridas, y aunque son exiguas las diferencias entre lo solicitado y lo ofertado por la Superintendencia de Seguros y Riesgos Laborales, los galenos hasta hoy se resisten a una avenencia, especialmente aguijoneados por los especialistas, que ante un mercado de 15 mil millones de pesos anuales, reclaman que los pacientes puedan recibir de sus manos los servicios de atencion primaria sin que tengan obligacion de recurrir a un medico de familia. Los propietarios de clinicas privadas exponen el temor de que la creacion de los centros de atencion primaria, que ya se anuncian por la prensa, les pueda llevar a la quiebra de sus establecimientos, pues segun aducen sus ingresos provienen fundamentalmente de las consultas y los servicios ambulatorios, siendo minimo lo que perciben por tarifas de hospitalizacion. Las administradoras de riesgos de salud (ARS) se niegan a que los pacientes puedan acudir directamente a los especialistas y a las clinicas y buscan imponer su modelo de centros de atencion primaria de alta resolucion, pues con estos aspiran a contener los costos de los servicios y por esta via aumentar sus ganancias.

Es esta diversidad de intereses lo que explica que el seguro familiar de salud del regimen contributivo no haya podido ser puesto en vigencia. Cada sector que interviene en la materia busca sus propios beneficios o al menos pretende no ser perjudicado, como sucede con un importante conjunto de asalariados que hoy goza de un privilegiado seguro privado de salud que no quiere perder o con las empresas que con un buen seguro de salud no quieren tener que pagar una doble cotizacion, la del seguro de ley y la del complementario, cuando la propia ley fue concebida para evitar la que hasta hace poco se pagaba, la del Instituto Dominicano de Seguros Sociales (IDSS) y la del seguro privado.

?Como armonizar entre tantos intereses diferentes? Para intentarlo se debe tratar antes que nada de disipar las confusiones originadas al calor de un debate mediatico en que cada parte interesada arremete contra el nuevo sistema con argumentos que muchas veces se apartan de la verdad o que otras veces se exponen con absoluta sinceridad sin conocer en realidad las interioridades del tema. No cabe duda alguna que los pronunciamientos enardecidos de estas ultimas semanas impiden un analisis sereno que permita establecer con cierto grado de objetividad los aspectos positivos y negativos del nuevo sistema. Desde luego, siempre sera dificil conseguir una absoluta imparcialidad en los criterios de los diferentes actores, que siempre estaran influenciados en sus opiniones por sus particulares intereses, pero nosotros como Gobierno debemos llamar la atencion en la necesidad que tiene toda la poblacion asalariada de contar con un eficiente y eficaz servicio de salud que sea universal y solidario y que contribuya a la cohesion social.

Animados por este proposito me permito llamar la atencion sobre la realidad de la cobertura que hoy ofrecen las igualas medicas y los seguros de salud y la cobertura que ofrecera el plan de servicios de salud (PDSS) de la seguridad social. Los primeros, esto es, igualas y seguros medicos privados, excluyen de su cobertura a los asegurados que alcanzan una determinada edad (60 o 65 anos), a menos que acepten pagar una cuota suplementaria, lo que no acontecera en el PDSS, que por el mismo precio continuara ofreciendo sus servicios a los envejecientes sin discriminacion de edad; los seguros actuales no admiten como afiliados a las personas afectadas por una enfermedad preexistente (diabetes, insuficiencia renal o cardiaca, padecimiento de cancer de colon) y cuando excepcionalmente lo hacen excluyen la cobertura de esta enfermedad, lo que no sucedera con el PDSS que por mandato expreso de la ley esta obligado a asegurar a cualquier persona aunque este afectada de un mal congenito o adquirido antes del aseguramiento; los primeros no cubren las enfermedades de alto costo y, en cambio, el PDSS incluye en su oferta dieciseis de estas patologias con una cobertura anual de 150 mil pesos por cada una; los primeros no aceptan la pareja del asegurado que vive en union libre, la cual es expresamente protegida por el PDSS; los primeros discriminan contra la mujer soltera, en tanto que el PDSS cubre el embarazo, independientemente de que la madre sea soltera o de que la mujer al momento de afiliarse se encuentre embarazada; los primeros no establecen regulacion alguna en el co-pago de las consultas ambulatorias, que es decidida libremente por el medico, contrario al PDSS que fija expresamente una tarifa de 100 pesos. Mientras solo el 20% de los planes medicos actuales contiene una cobertura de medicamentos ambulatorios hasta un promedio de 4 mil pesos anuales, el PDSS universaliza esta cobertura aunque la limita a 3 mil pesos anuales. En conclusion, puede afirmarse que no es cierto que el nuevo sistema implique un perjuicio para la gran mayoria de los trabajadores, pues el PDSS ofrecera un catalogo de prestaciones mayor que el conjunto promedio de la mayoria de los planes medicos actuales.

Otra de las criticas mas difundidas en estos dias es que el costo del PDSS sera mayor que el costo de los planes de los seguros vigentes. No me parece que este razonamiento pueda ser utilizado para la generalidad de los casos. El tema de los costos y su comparacion debe responder a un escenario mucho mas matizado. Doy tan solo un ejemplo de una entidad gubernamental, el Sistema Unico de Beneficiarios (SIUBEN), que se encarga de levantar y llevar el censo de hogares pobres e indigentes del pais, cuyos empleados se encuentran asegurados en el plan “Royal” de ARS Humano. Hoy el SIUBEN y sus empleados pagan por este plan la suma de 226,512 pesos al mes, pero al entrar en vigencia el PDSS, solo pagaran la suma de 152,187.24 pesos, lo que significara un ahorro de 74,324.76 pesos al mes. Si ponemos algunos ejemplos de servidores de esta institucion oficial, los resultados son los siguientes: por un empleado con un dependiente y con un sueldo de 11 mil pesos al mes, la institucion paga a la ARS Humano 660 pesos al mes y pagara al PDSS 656.70, con un ahorro de 3.30 pesos; pero, este empleado a quien se le descuenta de su sueldo 132 pesos al mes sufrira con la vigencia del PDSS una deduccion de 281.60 pesos, lo que significara para el una merma de 149.60 pesos adicionales al mes. En cambio, un empleado con seis dependientes y un sueldo de 10 mil pesos al mes a quien hoy se le deducen por su seguro de la ARS Humano 792 pesos al mes se beneficiara con un ahorro mensual de 536 pesos porque con la aplicacion del PDSS solo estara afectado con una deduccion de 256 pesos al mes. La institucion que hoy paga a la ARS Humano 3,960 pesos al mes por este empleado pasara a pagar al PDSS tan solo 597, con un ahorro mensual de 3,363 pesos. En materia de costos no es posible hablar en blanco y negro, hay ganadores y perdedores. Pero, incluso estos ultimos, aunque les aumente la cuota a pagar mensualmente, pueden resultar beneficiados en caso de necesitar los servicios de salud, pues en la actualidad, ademas de pagar su cuota fija mensual a las ARS, deben abonar el 55% del valor de las prestaciones medicas que reciben, que les son cobrados por concepto de co-pagos y honorarios, ya que, segun lo reconocen las propias ARS, sus servicios solo cubren en promedio el 45% de las prestaciones que demandan sus usuarios. En cambio, la diferencia a pagar en caso de recibir atenciones bajo el imperio del PDSS en ningun caso excedera de dos salarios cotizables, o sea, 9 mil 800 pesos, sea cual se el tratamiento dispensado. Por otra parte, es incierto que el sistema de salud que se propone implique una doble cotizacion para las empresas y trabajadores, lo cual solo ocurriria si las ARS insisten en vender planes complementarios que incluyan prestaciones similares a las que ofrece el PDSS. En este aspecto, la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales debe actuar con energia y determinacion y solo validar planes complementarios de salud que ofrezcan prestaciones que no esten contenidas o sean superiores y adicionales a las que ofertara el PDSS. De igual modo, es necesario aclarar que si es cierto que el trabajador que presta servicios en varias empresas debe hacer sus aportes a la Tesoreria de la Seguridad Social en cada empresa que trabaja, lo que es la pauta de todos los sistemas de seguridad social en el mundo, en estos momentos en la base de datos de la seguridad social solo 52 mil personas tienen mas de un empleo, o sea, el 5% del millon cuarenta mil afiliados con los que cuenta el sistema. Por lo demas, el aporte exigido al trabajador en el PDSS sirve para cubrir a todo su nucleo familiar, sin que tenga necesidad de pagar, como sucede hoy con los seguros privados, una cuota adicional por su esposa o companera de vida, sus hijos hasta la edad de dieciocho anos, y si estudian hasta los veintiuno, y si son discapacitados sin limite de edad.

Por consiguiente, habra beneficiados y perjudicados con la entrada del nuevo sistema de salud. Se beneficiaran los trabajadores y sus dependientes que no tienen seguro; los afiliados de hoy que gozan de una cobertura de servicios menor a la que ofrecera el PDSS; los asegurados a quienes se les descuenta una cuota mayor a la que tendran que pagar por si y sus dependientes cuando se inicie la aplicacion del PDSS; los trabajadores cuyo seguro excluye los dependientes; y las empresas que gastan mas en seguro de salud que lo que abonaran al PDSS. En cambio, resultaran perjudicados los 52 mil trabajadores que tienen mas de un empleo; los afiliados actuales a quienes sus empresas le cubren el costo total del seguro; los afiliados a los que hoy se les descuenta de su salario una suma menor a la que se les deducira con el PDSS; los afiliados con un seguro de cobertura mayor que el PDSS; las afiliadas cubiertas por sus esposos; y las empresas que gastan menos en su seguro privado que lo que tendran que sufragar al PDSS.

?De que porcentaje estamos hablando que tiene derechos adquiridos en el actual sistema de aseguramiento en salud en la Republica Dominicana? Tal como dijimos anteriormente, se trata de una minoria. La Republica Dominicana es hoy uno de los paises de menor cobertura en salud en America Latina. Segun la ENCOVI de abril de 2004, encuesta mas reciente que ofrece informacion sobre cobertura de seguros de salud en la poblacion total, solo el 22% de la poblacion gozaba de un seguro de salud, estando el 14% asegurado por una ARS privada. Si nos atenemos unicamente al campo de los asalariados, tanto publicos como privados, la ENCOVI reporta que en el ano de 2004 el 50.4% de los asalariados estaba afiliado a algun seguro de salud y un 30.9% estaba afiliado a una ARS privada. Hay que reconocer que desde finales de 2005 la Encuesta de Fuerza de Trabajo que realiza el Banco Central reporto que el 50.7% de los asalariados prestaban sus servicios en empresas u entidades afiliadas a algun seguro de salud. En octubre de 2005 este porcentaje crecio hasta un 55.7% y un ano mas tarde ascendio a 60.5%. Si extrapolamos el crecimiento de la cobertura de salud en los asalariados al crecimiento de la cobertura de la poblacion total, podemos estimar que en octubre de 2006 cerca de un 27% de la poblacion total estaba protegida con un seguro de salud y cerca de un 18% estaria afiliada a una ARS privada. Como consecuencia de esta realidad somos uno de los paises de mas alto gasto directo en materia de salud, y en ese sentido, el 52% del gasto total de salud proviene de los propios hogares, lo cual tiende a ser injusto e inequitativo.

Es obvio que una mayoria quedara beneficiada del seguro familiar de salud del regimen contributivo, pero es valida la preocupacion que se ha externado respecto a la minoria que podria verse afectada en sus derechos. ?Que hacer para preservar los derechos adquiridos de estos asegurados que podrian resultar perjudicados con el nuevo sistema? En busca de remediar esta situacion, algunos nucleos empresariales han planteado que el seguro familiar de salud del regimen contributivo inicie con los trabajadores que no tienen seguro. Esta propuesta supone la eliminacion de la solidaridad que es uno de los principios basicos de la Ley 87-01 y un elemento consubstancial al nuevo modelo de salud. En adicion, de aceptarse esta sugerencia disminuiria el salario cotizable y aumentaria el indice de dependencia, pues de los trabajadores registrados en la tesoreria de la seguridad social solo 217,449 figuran sin afiliacion alguna a una ARS, percibiendo en promedio un salario de $8,113.53, con lo cual la disponibilidad per capita seria de $288.37 mensual, o sea, $3,460.00 anual, esto es, un 23% menos que el costo per capita del PDSS de $4,737.00 al mes. Esta propuesta de gradualidad, tal como ha sido concebida por sectores empresariales, es absolutamente impracticable desde el punto de vista financiero, ya que el sistema perderia su equilibrio y restaurar el mismo significaria disminuir las prestaciones que ofrece el PDSS y aumentar los co-pagos. Por consiguiente, habria que buscar otras soluciones para esta minoria de trabajadores que podrian resultar parcialmente lesionados en algunas de sus prerrogativas al iniciarse las prestaciones del PDSS, pero esto habria que hacerlo sin sacrificar a la gran mayoria de trabajadores. Casi estoy seguro que no hay una respuesta de naturaleza global y que debe darse un tratamiento particular a cada empresa y grupo de trabajadores, como seria la contratacion de un plan complementario con un costo reducido para cubrir servicios que hoy se ofrecen y que no esten incluidos en el PDSS.

Otra de las incertidumbres que han surgido en los medios de comunicacion es la constitucion de los denominados centros de atencion primaria, que de obligarse a los actuales asegurados a concurrir a ellos les privaria de la posibilidad de continuar asistiendo directamente a la clinica y al especialista que actualmente visitan. A esta inquietud debe responderse que todos los sistemas sanitarios del mundo se organizan sobre la base de niveles de atencion y que la puerta de entrada a los mismos constituye un instrumento de contencion de costos y de acercamiento de la solucion a los problemas de salud. Un primer nivel de atencion se organiza con la suficiente capacidad resolutiva para solucionar el 80% de los problemas de salud, lo que tiene implicaciones financieras para el calculo del costo per capita del PDSS. Conlleva, ademas, un cambio en el modelo de atencion, haciendo enfasis en las actividades preventivas y de promocion de los cuidados de la salud. Siguiendo este modelo el articulo 152 de la Ley 87-01 dispone que cada Administradora de Riesgo de Salud (ARS) debe contar con prestadoras de servicios de salud (PSS) que en conjunto, cubran y articulen un nivel de atencion primaria, de atencion ambulatoria especializada y de hospitalizacion general y complejo, asi como un sistema de referencia. Ahora bien, exigir que las prestadoras de servicios de salud cuenten con un nivel de atencion primaria no significa que el paciente este obligado a ir a un centro de atencion primaria y de que el primer nivel de atencion este a cargo de un medico general. El asegurado que necesita de los cuidados medicos podra dirigirse a una cualquiera de las clinicas que figure como prestadora de servicios de salud de su ARS y recibir en esta clinica la atencion primaria, siempre que este establecimiento este debidamente preparado y habilitado por la Secretaria de Estado de Salud Publica y Asistencia Social (SESPAS) para ofertar este nivel de atencion, que podria estar atendido por tantos especialistas como acuerde la ARS (ginecologia, pediatria, medicina interna y cirugia), de acuerdo al financiamiento disponible o a las metas sanitarias que responden al perfil epidemiologico. Desde luego, nada impide que en consonancia con el nuevo modelo de salud se establezcan centros de atencion primaria con instalaciones propias que ofrezcan sus servicios con independencia o en asociacion con las clinicas tradicionales, pues se esta en un pais de libre mercado y competencia en donde seria inadmisible impedir que se establecieran este nuevo modelo de servicios de salud. Por consiguiente, ante este reto del mercado las clinicas que conocemos y utilizamos deben responder con un servicio de atencion primaria de igual o mejor calidad al que puedan ofertar los centros de atencion primaria, pues con ello evitarian perder parte de su mercado. En este ambito no habria mayores problemas para los actuales pacientes ya que la Superintendencia de Seguros y Riesgos Laborales (SISALRIL) emitio una resolucion autorizando a los pacientes cronicos y a los que estan bajo tratamiento continuo a seguir recibiendo las prestaciones sanitarias de manos de sus especialistas. Incluso, se ha analizado la posibilidad de que las personas que gozan hoy de un seguro privado puedan continuar disfrutando de su derecho de asistir directamente al medico de su eleccion y que la puerta de entrada al sistema por la via de la atencion primaria se reserve exclusivamente para los nuevos afiliados. Si la Superintendencia de Seguros de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL) toma esta decision, dentro del nuevo sistema de seguridad social coexistirian dos modelos de salud, el viejo y tradicional que conocemos y el nuevo que se iria aplicando gradual y paulatinamente. Pero, la Asociacion Nacional de Clinicas Privadas (ANDECLIP) esta renuente a aceptar cualquier compromiso en este aspecto y en sus pronunciamientos parece no estar de acuerdo con el funcionamiento de los centros de atencion primaria sobre el fundamento de que autorizar su constitucion atentaria contra su mercado, cuyo punto de equilibrio en la actualidad lo constituyen los diagnosticos y los servicios ambulatorios. Nos parece dificil, por no decir imposible, que las autoridades puedan impedir la creacion y funcionamiento de los centros de atencion primaria, pues se trata de inversiones que han comenzado a realizarse en funcion de la garantia juridica expresada en la Ley 87-01. No obstante, si las clinicas que actualmente funcionan ofrecen eficientes y eficaces servicios de atencion primaria nada tendrian que temer de esta nueva competencia, porque en ninguno de los articulos de la Ley 87-01 se hace referencia a los centros de atencion primaria, sino a los servicios de atencion primaria, que pueden ser prestados tanto por centros ad-hoc, creados exclusivamente para tales propositos, o en establecimientos clinicos, como los que actualmente conocemos, que ofrecen servicios no solo primarios sino de otros dos niveles. En cuanto al Colegio Medico Dominicano su posicion en este aspecto es similar a la Asociacion Nacional de Clinicas Privadas (ANDECLIP), pues entiende que el uso de la atencion primaria puede disminuir la cantidad de consultas que ofrecen actualmente los especialistas, lo que provocaria una merma en sus ganancias. Sin embargo, ya hemos senalado que la atencion primaria puede ser ofrecida por los especialistas y que de aceptarlo la SISALRIL estos podrian continuar sus vinculos profesionales con las personas que hoy estan protegidas por un seguro medico.

Se ha senalado tambien el peligro de congestionamiento en el primer nivel de atencion dada la infraestructura existente. En ese sentido cabe senalar que la ENCOVI 2004 reporto que el 68% de las personas afiliadas a una ARS privada no tuvo problemas de salud durante los treinta dias previo a la realizacion de la encuesta. Del 32% de la poblacion total que si tuvo problemas de salud, unicamente el 55% consulto un medico y un 12.3% fue atendido en un centro de la Secretaria de Estado de Salud Publica y Asistencia Social o del Instituto Dominicano de Seguros Sociales. Consecuentemente, la probabilidad de que en el mes de entrada del seguro familiar de salud el nuevo asegurado se enferme, consulte un medico y sea atendido en un centro privado es de cerca de un 15%.

Otra preocupacion que se ha manifestado ante la opinion publica es la de las atenciones medicas para las personas que sufren un accidente de transito, que hoy estan garantizadas en varios de los planes de seguros contratados por las empresas. Se aduce que estas personas perderian esta ventaja con el nuevo sistema porque el PDSS no incluye servicios medicos para los que sufran un accidente. Nadie debe negar esta acotacion, pero debe aclararse que una parte de los accidentes de transito estara cubierta por el nuevo modelo, ya que muchos de estos accidentes se producen en el trayecto que recorre el trabajador desde su casa a la empresa u oficina y viceversa. Estos accidentes de trayecto son catalogados por la Ley 87-01 como accidentes de trabajo y como tales se encuentran cubiertos por el seguro de riesgos laborales que ya estan pagando todas las empresas. En consecuencia, la victima tendra derecho a recibir asistencia medica, tanto general como especializada, asi como servicios ambulatorios, de hospitalizacion y quirurgicos. Igualmente, podra recibir, si los necesita, servicios y suministro de material odontologico, farmaceutico y quirurgico, asi como aparatos ortopedicos y protesis. En cualquier caso la asistencia medica podra continuar despues del trabajador haberse reintegrado a sus labores, pues este tendra derecho a recibir los cuidados indispensables para atender las secuelas del accidente, evitar una recaida o la agravacion de sus males. Respecto a los accidentes de transito, esto es, los que no se producen en el trayecto entre el hogar y el establecimiento, y viceversa, aunque el PDSS no los cubre, la Ley 87-01 dispone la creacion de un fondo de accidentes de transito (FONAMAT), cuya constitucion hoy se discute tomando en consideracion los costos y mecanismos de financiamiento, el pago a las ARS, el instrumento de supervision, los aspectos legales envueltos en el tema y las implicaciones sobre el costo de los seguros de vehiculos de motor. El asunto ha venido siendo discutido entre la Gerente General del Consejo Nacional de la Seguridad Social, la Superintendencia de Seguros y la Camara Dominicana de Aseguradores (CADOAR). La propuesta que se ha manejado con el beneplacito de las empresas de seguro es aumentar el costo de la prima que actualmente pagan los usuarios por asegurarse contra los accidentes ocasionados por los vehiculos de motor. Aunque la Superintendencia de Seguros aprobo una resolucion con aumento de las primas, el Gobierno estimo no publicarla oficialmente, pues considero que la misma podria resultar inflacionaria. En tal virtud, y en vista de que el seguro de vehiculo de motor comprende un porcentaje de su costo para asistencia medica, se ha propuesto a los aseguradores separar este porcentaje para la constitucion del fondo de accidentes de trabajo, lo cual se estima en un dos o tres por ciento del costo actual. Pero, debido al alto nivel de siniestralidad, los seguros de vehiculos de motor no establecen los detalles del costo de la prima, lo que a juicio de CADOAR impide determinar el por ciento de la prima que se destina a gastos de salud de las victimas. Las negociaciones continuan y se examinan distintas propuestas que podrian conducir a un avenimiento entre las partes envueltas en la negociacion. El asunto es de vital importancia debido a los altos gastos de salud que se generan por causa de los accidentes de transito. Para el Gobierno la creacion del fondo es de primer orden porque actualmente el 80% de las victimas de los accidentes de transito recibe atencion medica en los hospitales publicos, lo que implica un gasto de magnitud para estos establecimientos que verian mejorar su situacion economica y asi poder ofrecer mejores prestaciones si fueran resarcidos por sus servicios.

La Ley 87-01 se dispuso crear un nuevo modelo de seguridad social que busco traspasar al sector privado las pensiones y la asistencia medica. Es casi seguro que en esta decision influyo el deterioro y desgaste del Instituto Dominicano de Seguros Sociales (IDSS), creado en la decada de los 40 del pasado siglo. Con un fondo comun de reparto, el Instituto Dominicano de Seguros Sociales (IDSS) respondia a las contingencias de la salud, maternidad, invalidez, vejez, muerte e incapacidades derivadas de los accidentes de trabajo. Debido a sus gravisimos problemas y en particular a las deficiencias de sus servicios, reconocidos por las propias organizaciones sindicales que en las convenciones colectivas de condiciones de trabajo exigian a sus empleadores un seguro privado, el seguro social obligatorio termino siendo para muchas empresas un simple impuesto, pues ya sea por iniciativa propia o por acuerdo con sus trabajadores, fue cada dia mayor el numero de empleadores que recurrio a la llamada doble cotizacion. No solo estos sino tambien los empleados y obreros, asi como diversos nucleos de la sociedad, estuvieron contestes en la necesidad de una reforma a la seguridad social. Fueron estos motivos los que impulsaron al doctor Leonel Fernandez en su primer gobierno a crear en el mismo ano de 1996 una comision para que procediera al examen del tema y propusiera una reforma al sistema. Esta comision, presidida por quien les habla, en su calidad de Secretario de Estado de Trabajo, invito al pais a tecnicos y especialistas de la materia, quienes elaboraron un anteproyecto de ley que termino siendo consensuado y aprobado por las autoridades, los empleadores y las organizaciones sindicales de trabajadores. Este proyecto fue sometido al Congreso Nacional a mediados del ano 1998, pero lamentablemente fue engavetado y con el apoyo de sectores empresariales y sindicales se prefirio un modelo de seguridad social distinto al presentado por el Gobierno de entonces. Este nuevo modelo fue consagrado por la Ley 87-01 del ano 2001, y con el mismo se privaba al Instituto Dominicano de Seguros Sociales (IDSS) del manejo de las pensiones que pasaban a ser controladas por las Administradoras de Fondos de Pensiones (AFP). Los pensionados del IDSS y los trabajadores afiliados a este Instituto con mas de cuarenta y cinco anos de edad se transfirieron a la administracion central que asumio la carga de los mismos. Cuarenta y dos mil pensionados del IDSS son pagados por la Secretaria de Estado de Hacienda con un costo para el presupuesto nacional de 141,709,813.00 millones de pesos mensuales. Al mismo tiempo, al limitarse por ley al seguro de salud y de riesgos laborales y prohibirse toda confusion entre ambos fondos, el IDSS se encaro subitamente a una situacion de extrema y delicada precariedad, que ha obligado al Gobierno a subvencionarlo con una suma de cincuenta millones de pesos mensuales, suma que en parte (diecisiete millones) sirve para poder ofrecer servicios de salud a esos 42 mil jubilados. El solo hecho de disponerse en la Ley 87-01 la libre eleccion de los servicios por parte de los trabajadores y de prohibirse en la misma la doble cotizacion de las empresas hizo temer el colapso y cierre definitivo del IDSS. En efecto, de un poco mas de 600 mil asegurados que figuran en sus archivos, el IDSS ha conservado 279 mil, que de lograrse la identificacion de sus dependientes le permitiria ofrecer servicios de salud a 669 mil 600 personas, lo que le aseguraria ingresos potenciales por un valor de $264,324,600.00 millones mensuales, suficientes para cubrir sus gastos operacionales que ascienden a $213,000,000.00 al mes. Para lograr su pervivencia y poder competir ventajosamente en el nuevo mercado de la salud impulsado por la Ley 87-01, el IDSS necesita rapidamente de un proceso de reingenieria que a mediano plazo le permita mejorar sus prestaciones y restaurar su infraestructura, especialmente si se piensa que los afiliados pueden cambiar de administradoras de riesgos de salud al cabo de un ano de servicios.

La Ley 87-01 de 2001 no fue la ley que quiso el primer gobierno del doctor Leonel Fernandez. Hubieramos preferido la aprobacion del proyecto que sometimos en 1998 porque era menos complejo, garantizaba mejor los derechos e intereses de los usuarios y permitia un mejor control del mercado sanitario y previsional. Pero, ese es el pasado. Cuando llegamos de nuevo al gobierno en el 2004 encontramos una ley de seguridad social ya aprobada por la administracion anterior con el beneplacito de los empresarios y de las centrales sindicales. La continuidad del Estado y el consenso asumido por los interlocutores sociales nos obligaba a hacer cumplir esta ley, y eso hicimos desde el primer momento. Primero, tratando por todos los medos de diversificar los fondos de pensiones, todavia concentrados en gran proporcion en entidades financieras, pero con las posibilidades cada dia mas cercanas de que dichos fondos puedan ser utilizados en inversiones empresariales y obras de infraestructura; segundo, impulsando la extension del seguro familiar de salud del regimen subsidiado; y tercero, tratando de lograr un acuerdo entre los variados y complejos intereses de los sectores que intervienen en el seguro familiar de salud del regimen contributivo.

Respecto a este ultimo, somos conscientes de las dificultades que enfrentamos, pero estamos empenados en sacar hacia delante el seguro familiar de salud del regimen contributivo, pues el mismo es una oportunidad para hacer mas equitativa la sociedad dominicana. Proyecciones realizadas dan cuenta que el solo inicio de este seguro reducira el coeficiente de Gini, con el cual se mide la desigualdad existente en una poblacion, de un 0.51 en que esta, segun lo revela la encuesta ENCOVI de octubre de 2004, a un 0.47. Su aplicacion permitira la inclusion inmediata de 500 mil dominicanos que actualmente no tienen seguros de salud; la disminucion de los gastos directos de salud que hoy grava el presupuesto de la familia dominicana, lo que se traducira en un mejor nivel de vida para los hogares; la organizacion del modelo de prestacion de los servicios medicos; la regulacion del mercado sanitario, tipico modelo del mercado imperfecto, que en el presente no esta sujeto a regulacion alguna; la obtencion de informacion valiosa y veraz sobre la demanda en salud; y, sobretodo, la posibilidad de promover la solidaridad entre los distintos sectores de la sociedad.

Todos los comienzos son dificiles, pero no pueden abrigarse dudas de que con el inicio del seguro familiar de salud marchamos hacia una sociedad mas justa y menos excluyente, especialmente si pensamos que casi el 40% de los asalariados no tienen hoy en dia un seguro de salud. Al final, estamos seguros que de superarse la desinformacion con la cual se ha manejado el tema, todos los sectores apoyaran al seguro familiar de salud del regimen contributivo. Pero, una campana publicitaria y de orientacion debe iniciarse en lo inmediato para dar a conocer a la poblacion los pormenores y detalles que demanda su ejecucion. La practica nos obligara a corregir lo que sea necesario modificar del nuevo sistema, que con sus imperfecciones representa algo mejor de lo que actualmente tenemos en materia de salud. El Presidente de la Republica, quien antes de ayer escucho a todos los interesados, anunciara en esta misma semana la decision final sobre la fecha de inicio del seguro familiar de salud. Es solo cuestion de fecha, no de aplicacion.

Santo Domingo, 23 de mayo de 2007.